10月16日（週五）
2 則案例案例 1PRP治療花近200萬元，法院判保險公司不用再賠，醫療必要性之外還有「事故因果關係」
案例 2鳳山死亡車禍：機車與環保回收車碰撞，強制險與第三人責任怎麼看？
文字解說點標題展開
一PRP治療花近200萬元，法院判保險公司不用再賠，醫療必要性之外還有「事故因果關係」💭 如果醫師確實認為PRP治療有醫療必要性，但保戶無法證明傷勢是由保單約定的「意外事故」造成，保險公司應不應該理賠？▾
1最新消息
《鏡週刊》10月15日報導一起PRP理賠訴訟。
A君5年前打球受傷，後續接受8次PRP治療，每次11萬元，花費88萬元；同年又主張在同一球館跌倒，再接受PRP治療，兩次醫療費合計近200萬元。
A君持有每次理賠上限100萬元的實支實付醫療險，向保險公司申請兩次意外理賠，最後保險公司僅理賠1.7萬元，其餘拒賠。
法院審理後判A君敗訴，認定他無法證明後續傷勢確實來自兩次特定意外事故。
2保險爭點在哪裡
本案很值得注意，爭點並不是單純「PRP是不是必要醫療」。
法院發現，A君第一次主張跌倒後隔了12天才就醫，對受傷程度及照片拍攝時間的說法前後不一；第一次MRI僅顯示少量關節積水，沒有半月板破裂或韌帶斷裂，但後續診所卻診斷出相關傷勢，球友及教練也無法確認跌倒經過。
因此法院認為，相關傷勢也可能是長期運動累積造成，無法證明與特定意外事故具有因果關係，因此不必再賠付187萬餘元。
這提醒我們，醫療險理賠至少要分開看「有沒有事故」、「事故造成什麼傷害」、「治療是否有必要」以及「費用是否屬於保單承保範圍」，不能全部混在一起討論。
3可以教業務員或保戶什麼
遇到高額自費醫療，不能只問「醫師有沒有開」或「PRP是不是自費」，還要確認事故經過、就醫時間、診斷內容、檢查結果及治療之間的因果關係。
對業務員而言，也要提醒保戶保存事故當下的照片、就醫紀錄、檢查報告及醫療單據，尤其是主張「意外造成傷勢」時，事故與傷害之間的證據非常重要。
4課堂思考問題
如果醫師確實認為PRP治療有醫療必要性，但保戶無法證明傷勢是由保單約定的「意外事故」造成，保險公司應不應該理賠？
5資料來源
《鏡週刊》，2026年10月15日，〈理賠迷霧專題二／打PRP花數百萬元 醫療理賠亂象最後恐保戶買單〉。
早會素材（圖卡會自動播放，也可左右滑）
二鳳山死亡車禍：機車與環保回收車碰撞，強制險與第三人責任怎麼看？💭 如果雙方都有「未依規定停讓」的可能，最後法院認定雙方都有過失，強制險與第三人責任險的理賠應該怎麼分開處理？▾
1最新消息
高雄市鳳山區南光街與天興街路口，10月14日下午發生機車與環保回收車碰撞事故，69歲甘姓機車騎士遭撞後失去意識，送醫搶救仍宣告不治。
警方初步調查指出，雙方行經路口都設有「停」字標線，監視器顯示機車疑似沒有禮讓右方回收車先行，回收車也疑似沒有依規定停讓；回收車駕駛酒測為0，詳細肇事責任仍待進一步釐清。
2保險爭點在哪裡
本案首先要區分「受害人可以從強制汽車責任保險獲得什麼」，以及「肇事責任確定後，還有哪些損害可以透過第三人責任險處理」。
強制險主要處理交通事故受害人的傷害或死亡損失，並不是用來判斷誰有過失後才決定要不要賠。
至於超過強制險保障範圍的損害，例如依法應負的民事賠償責任，則要進一步看肇事車輛是否投保第三人責任險，以及事故責任、損害金額與保單條款。
本案目前警方仍在釐清雙方停讓及肇事責任，因此不能只看到「機車疑似未讓車」就直接認定全部責任由其中一方負擔。
3可以教業務員或保戶什麼
車禍發生後，強制險、第三人責任險與車體險處理的是不同問題。
尤其業務員在協助車禍案件時，不要太早替客戶認定「誰一定有錯」或「保險公司一定要賠多少」，應先取得警方資料、事故現場證據及後續鑑定，再分別判斷人傷、死亡及財損的保險責任。
4課堂思考問題
如果雙方都有「未依規定停讓」的可能，最後法院認定雙方都有過失，強制險與第三人責任險的理賠應該怎麼分開處理？
5資料來源
中廣新聞網，2026年10月15日，〈鳳山機車與環保回收出路口碰撞 69歲騎士傷重不治〉，引用鳳山分局提供資訊。
早會素材（圖卡會自動播放，也可左右滑）
📌 共同教學重點
今天兩個案例分別提醒我們，醫療理賠不能只討論「醫療必要性」，還要確認事故、傷害與治療之間的因果關係；車禍理賠則要先區分強制險與第三人責任險，再依事故責任及實際損害判斷。
保險實務上，不論是醫療或車禍案件，都不能預設保戶一定有理或保險公司一定不賠，而應回到事故事實、證據及保單條款逐一判斷。