10月18日（週日）
2 則案例👁 154 人次案例 1金門中醫診所不滿健保連續抽審，宣布傷科改自費
案例 2中醫疑似詐保「螞蟻吞大象」，小額理賠累積成重大風險
文字解說點標題展開
一金門中醫診所不滿健保連續抽審，宣布傷科改自費💭 當健保署認為醫療費用異常而持續抽審，診所選擇退出健保改採自費，這樣的結果對患者與醫療制度有什麼影響？▾
1最新消息
金門戴○○中醫診所因連續3個月遭健保署抽審，認為審查未充分考量離島醫療需求，宣布退出健保中醫傷科服務，改採每人自費200元。
健保署則表示，該診所屬於醫療費用成長較高、醫療資源耗用較大的抽審對象，抽審並非針對特定院所。
2保險爭點在哪裡
健保署認為診所的醫療費用及資源耗用有必要進一步審查，診所則不滿審查方式，選擇退出健保特約。
這反映社會保險可以透過申報審查及特約管理制度監督醫療費用，但也可能引發醫療院所對審查標準及醫療自主性的爭議。
3可以教業務員或保戶什麼
健保給付與商業醫療保險是不同制度。
健保署可以依法審查醫療院所的申報費用；商業保險公司則主要依保單條款審核個別理賠，不能直接要求診所停止治療。
4課堂思考問題
當健保署認為醫療費用異常而持續抽審，診所選擇退出健保改採自費，這樣的結果對患者與醫療制度有什麼影響？
5資料來源
聯合報，2026年10月7日，金門中醫診所不滿連續遭抽審，宣布傷科改採自費200元的相關報導。
目前尚未找到本案完整抽審紀錄及正式退出特約文件，健保署與診所的說法仍應分別看待。
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二中醫疑似詐保「螞蟻吞大象」，小額理賠累積成重大風險💭 如果每次就醫都有診斷證明與收據，保險公司應如何判斷是否涉及不實理賠？▾
1最新消息
自由時報於10月17日報導，部分中醫診所及就醫案件疑似涉及商業保險不當理賠，透過擦傷、挫傷、扭傷等理由頻繁就醫，再向保險公司申請醫療或傷害保險給付。
報導指出，保險業者已針對部分疑似案件蒐證並移送檢警處理。
2保險爭點在哪裡
這類案件涉及保險詐欺及道德危險。
單次理賠金額可能不高，但若長期、頻繁以不實事由申請給付，累積起來仍可能造成重大損失。
不過，頻繁就醫不等於詐保，是否涉及不法仍須依具體事證及司法調查認定。
3可以教業務員或保戶什麼
申請理賠應據實提供事故經過、診斷及治療資料。
保險公司可以依契約審查理賠並調查疑點，但不能僅憑就醫次數多，就認定保戶或醫療院所涉及詐欺。
4課堂思考問題
如果每次就醫都有診斷證明與收據，保險公司應如何判斷是否涉及不實理賠？
5資料來源
自由時報，2026年10月17日，〈獨家》中醫詐保迅速以「螞蟻吞大象」型態吞食醫療保險資源〉。
目前尚未找到可確認報導所述全部案件的檢警正式新聞稿、起訴書或法院判決原文，相關案件仍應以疑似詐保描述。
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📌 共同教學重點
同樣是醫療院所與保險制度的爭議，健保署可以依法審查醫療費用，診所不滿制度時可能選擇退出特約；商業保險則主要透過理賠審查及法律途徑處理疑似不實申請。
前者涉及醫療費用監督與自費選擇，後者涉及保險詐欺與理賠公平。